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个人怎么办医疗保险相关问题解答

添加时间:2015年10月15日   来源: 深圳医疗纠纷律师     http://www.szyljfls.cn/
  一、怎样咨询医保政策
  一是打医保咨询电话(55186366、55186200);
  二是点击云阳网医保局网页查看;
  三是到县农行二楼县医保局办公地点咨询。
  二、医药费怎样报销
  一是县内定点医院可直接凭ic卡入院,各定点医院都能实行网络结算,医保病人出院时只支付自付部分费用。二是县外住院和县内住院网外结算的,持住院发票、用药清单、住院诊断证明等手续,到医保局服务大厅进行审核结算报销。三是获得特殊病种证的病人,按规定用药后,每年10月—12月20日,凭处方和发票到医保服务大厅申报,经审核后按规定报销。
  三、医保报销后多久可以领到药费?
  大概一至二周就可以了。我局每周星期一至星期四上午为医保服务大厅审核发票时间,星期四下午至星期五上午为领导审签发票的时间,星期五下午为基金财务科拨款时间(报帐较多时,可能延至下周星期一)。第二周基本上就可以到单位领药费。若是个人帐户可在一周以后到银行查询,或拨打55186362查询,有的医保对象没能及时收到报销药费,可能有如下原因:
  1、银行间帐务周转不及时。
  2、参保对象所在单位的医保工作人员没有及时和银行对账,钱已到帐而不知道。
  四、为什么平时在二级医院以下的检查结论不能直接作为特殊病种的鉴定依据?
  《云阳县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗费管理暂行办法》(云阳府发〔2004〕38号)第四条(一)规定:特殊病种由医疗保险经办机构组织有关的专业技术人员进行集中统一检查鉴定。因此,为确保特殊病种鉴定结果的真实性,真正体现鉴定的公平、公正、公开原则,有效控制弄虚作假,我县的特殊病种鉴定由县医疗保险局统一组织进行,个人平时体检的结论可作鉴定的参考。
  另外,当年因申报的特殊病种住院确诊和三级以上医院确诊并出具诊断证明书的可以不参加集体鉴定。有些县级医院无法检查或确诊的特殊病种,也需要三级医院出具诊断书,如恶性肿瘤、慢性再生障碍性贫血、红斑狼疮等。
  五、为什么高血压鉴定费用较高
  云阳县医保局《关于印发<云阳县基本医疗保险县级统筹特殊疾病诊断标准>的通知》(云阳医保发〔2008〕40号)规定:慢性高血压必须要有2年以上病史并同时伴有“眼底、心脏、肾功能及肺部感染”其中之一的并发症。只有对多个器官检查,才能确诊是否患有高血压病,检查的科目多,收费相对较多。
  六、医疗费报销后,能否不拨到单位,直接拨给个人?
  《云阳县城镇职工基本医疗保险医疗费用审核结算管理暂行办法》(云阳府办发〔2004〕52号)规定:“参保人员报销的医药费到单位领取”。此规定的主要目的在于对参保人和医保局具有“双向监督”的作用,近年来发现的骗取、冒领医保费的个案,均是参保人员单位知情人举报发现的,这无疑对保证医保基金安全,减少医保基金损失具有较好的防范作用。因此这项规定还需要大家理解、支持和配合。
  七、医药费报销待遇水平如何?
  《云阳县城镇职工基本医疗保险暂行办法》(云县府发[2004]36号)第五章第二十条规定:参保人住院医疗费在起付标准以上、支付限额以下符合基本医疗保险规定范围的,在统筹基金中支付比例为:在职职工支付70%;退休职工支付75%。2008年报经县政府批准支付比例调整为在职职工支付80%;退休职工支付85%;参保人员死亡最后一次支付90%。基本医疗年报销限额2.8万元,大额补充报销限额15万元;2009年基本医疗年报销限额调整为2.9万元,大额补充医疗保险限额调整为25万元。所有参保人员住院期间确需进行大型仪器检查和治疗所发生的费用,贵重药品和按国家药品目录规定的个人自付比例从20—50%,调整为自付15-35%后按统筹基金支付比例支付。由此,我县基本医疗保险的报销水平是根据基金状况逐渐调整的。据初步统计,我县参保人住院费用报销支付比例从2004年的平均40%左右提高到2008年的60%以上,为全市水平为中等。随着经济发展,保障能力将进一步提升。
  八、为什么部分医院药店网络结算速度较慢
  1、电信网络通路不畅,目前少部分乡镇药店兆宽只有1m;2、县部分医院药店终端机自身配置过低或终端机系统其它问题引起,如病毒造成的程序运行缓慢等情况。对此,我们将提醒相关的“两定”机构加强维护与改造,提高服务速度。
  九、ic卡没设密码,怎么挂失?
  我县ic卡没设密码(技术可支持设置密码,一旦遗忘密码将无法使用ic卡,必须到医保局重设密码后方能重新使用)。主要考虑了为参保人刷卡方便。因ic卡丢失而造成的卡内金额被刷,是无法恢复的,若ic卡丢失,可及时到县医保局服务大厅(55186200)申报挂失,若遇周末请拨打县医保局应急电话(13896281123)申报冻结。
  十、住院报帐为什么没达到规定比例
  基本医疗报帐是指扣除自付部分和起付线后,剩下的部分再按规定比例报帐。
  例一:某小学在职王老师,因病在县人民医院用医疗费9600元,其中自付部分1000元,实际应报医药费=[9600-600元(二级医院起付线)-1000元(自付药费)]×80%(在职职工报销比例)=6400元,不是9600×80%=7680元。
  例二:某退休职工李某,因病在三峡中心医院用医疗费21500元,其中自付部分3600元,实际应报医药费=[21500-800元(三级医院起付线)-3600元(自付药费)]×85%(退休人员报销比例)=14535元,不是21500×85%=18275元。
  十一、怎么知道报帐情况?
  1、单位集体参保的,参保人报帐后,医保局将报销的药费拨付到参保人单位帐户,若涉及几个参保人同时报帐,参保单位财会人员可到医疗保险局领取报帐明细清单,也可电话(55186362)查询。
  2、个人帐户的参保人员,报帐一周后,直接到银行查询个人帐户。
  另外,医保局设制了一个报销收件清单,可供参保人作为报账提供单据的凭证,报销结果若有异议,可凭“收件清单”复查。
  十二、为什么住院费用差不多,报销水平不一样?
  主要取决于起付线和用药情况。
  起付线:一级医院400元,二级医院600元,三级医院800元。
  用药情况是指参保人住院用的药品是否符合《基本用药目录》,目录内的药按规定比例报销,目录外的药有的需要审批,有的要先自付一定的比例,有的不能报销。
  因此,参保人住的医院级别不一样,用药情况不一样,报销的水平就会不一样。
  十三、私营企业职工基本医疗保险怎么办?
  由私营企业以集体形式到县医疗保险局医保服务科申报办理,具体应提供以下证件和资料:
  组织机构统一代码证书、营业执照、地税登机证件和本企业的人员组成、人员结构、工资状况等有关内容花名册,并附每位参保人员的近期一寸免冠照片五张。
  十四、灵活就业人员的基本医疗保险怎么办?
  按照《云阳县灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》持本人身份证和《重庆市职工失业证》或解除劳动关系手续、劳动关系证明、户口册等能证明本人属灵活就业人员的相关资料,及近期1寸免冠照片五张,到县医疗保险局医保服务科申报办理。
  十五、下岗失业人员,如何办理基本医疗保险?国家有无补助?
  没有达到退休年龄的下岗失业人员可以按照《云阳县灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》办理基本医疗保险。办理时需持本人身份证、《重庆市职工失业证》或解除劳动关系手续、户口簿等相关资料及近期1寸免冠照片五张,到县医保局办理参保手续后,凭缴费单到县就业局领取新缴经费三分之二的补助,补助时间不超过三年。
  若于2008年12月31日前已办理退休手续的下岗失业人员,可按《云阳县国有关破企业退休人员参加基本医疗保险暂行办法》参加医疗保险,参保时需持本人身份证、户口簿、退休证、退休人员养老金发放证原件和近期一寸免冠照片五张。
  十六、参加基本医疗保险的缴费标准、缴费年限是怎样确定的。
  1、以单位集体参保的缴费标准是:
  单位:用人单位按统计局公布的我县上年社会平均工资6.5%(其中大额补充医疗险占0.5%),缴纳本单位所有在职职工和退休人员的基本医疗保险费和大额补充医疗费。
  个人:在职人员按本人年工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。在职和退休人员按2元/人、月(全年24元)缴纳大额补充保险费。
  2、以个人身份参加灵活就业人员基本医疗保险的,按统计局公布的我县上年社会平均工资的6%缴纳本人的基本医疗保险费,按上年社平工资的0.5%+24元,缴纳本人的大额补充医疗保险费。
  3、凡企业人员和个人身份参加基本医疗保险的人员,缴费年限均为30年。
  4、国有关闭破产退休人员参加基本医疗保险按云阳府办发〔2008〕238号规定,按年龄一次性缴费,终审享受。
  十七、基本医疗保险的待遇怎样享受?
  (一)个人账户待遇
  1、属于以单位集体参保的:
  在职人员=个人工资2%+社平工资0.7%
  退休人员=社平工资2.5%
  2、属于关闭破产企业退休人员:300元/人、年
  3、属于参加灵活就业人员基本医疗保险的没有设个人帐户
  (二)住院待遇
  凡参保人员住院,医疗费在起付线标准以上,支付限额以下,符合基本医疗保险规定的,在统筹基金中支付:在职职工80%,退休人员85%,死亡最后一次90%。
  (三)特殊疾病门诊医疗费
  一类最高支付5000元/年、人;
  二类最高支付2000元/年、人;
  三类最高支付1000元/年、人
  (四)医保年度支付限额
  1、基本医疗统筹基金支付2.9万元/年、人
  2、大额补充医疗保险支付25万元/年、人。其中灵活就业人员缴费或视同缴费年限没达三年的,第一年不享受待遇;第二年统筹基金最高享受3000元,大额补充医疗最高享受10000元;第三年统筹基金最高享受5000元,大额补充医疗费最高享受20000元,第四年与单位集体参保的人员享受一致。
  十八、企业不为我参保怎么办?
  按照我国劳动法规的有关规定,无论什么单位都应为职工缴纳社会保险费(其中包括基本医疗保险费),如果企业没有为职工缴纳社会保险费(其中含基本医疗保险费)的,职工本人可直接到劳动保障行政部门反映,劳动保障部门一定会采取多种形式,督促企业履行义务,为劳动者维护合法权益。
  十九、怎样办理城镇职工基本医疗保险?
  根据《云阳县城镇职工基本医疗保险暂行办法》(云阳府发〔2004〕36号)文件的规定:单位职工参加基本医疗保险应由所在单位向医保局申报,填写申报登记表、提供单位职工花名册、申报软盘和职工个人一寸免冠照片五张。经医保局审核后,按有关规定及医保局审核依据以货币形式将应保人的基本医疗保险费缴入医保基金专户,随后领取《医疗保险证》、医保ic卡。
  根据《云阳县灵活就业人员参加基本医疗保险暂行办法》(云阳府发〔2007〕79号)文件规定:灵活就业人员参加基本医疗保险应在每年3月底前向县医保局申报,提供个人相关资料(见本问题解答第十四条),经医保局审核合格后,按照审定审定的额度,直接将应缴费用缴入医保基金专户。随后,领取《医疗保险证》、ic卡。
  二十、如何申报办理定点医疗机构和药店,需要什么条件?
  (一)申办定点医疗机构的条件
  根据《云阳县城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定:凡经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构,可以申请定点资格。
  1、综合医院、中医医院、中西医结合医院、重点医院;
  2、中心卫生院、乡(镇)卫生院、妇幼保健院;
  3、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;
  4、诊所、中医诊所、卫生所医务室;
  5、专科疾病防治院(所、门诊);
  愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向县劳动保障局和医保局提供申请书、执业许可证、大型医疗设备清单;上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务等,以及可承担医疗保险服务的能力;符合医疗机构评审标准的证明材料;药品监督管理和物价监督检查合格的证明材料。同时具备如下条件:符合区域医疗机构设置规划;符合医疗机构评审标准;遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务制度;严格执行物价部门规定的医疗服务和药品价格政策;严格执行城镇职工基本医疗保险政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备有专门的管理人员,配备与县医疗保险经办机构联网的计算机网络管理设备。
  (二)申办定点零售药店的条件
  根据《云阳县城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》的规定:除药店业主本人申请外,还应具备以下资格和条件:
  1、持有《药品经营企业许可证》、《药品经营企业合格证》和营业执照;
  2、遵守《中华人民共和国药品管理法》及有关法规,有健全和完善的药品质量保证制度,能确保供药安全、有效和服务质量;
  3、严格执行国家规定的药品价格政策,经物价部门监督合格;
  4、具备及时供应基本医疗保险用药和24小时提供服务的能力;
  5、能保证营业时间内至少1名药师在岗,营业人员需经药品监督管理行政部门培训合格;
  6、配备与县医疗保险经办机构联网的计算机网络管理设备;
  7、严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关政策规定,有规范的内部管理制度,接受县医疗保险局就其基本医疗保险业务工作的检查考核;
  8、具有10万元以上流动资金,经营场所实际使用面积不低于60平方米,药品存储面积不低于50平方米。
  二十一、余命医疗费为什么要平均分配?
  我县余命医疗费由医保局代管、代发的关破企业有22家,涉及退休人员931人。余命医疗费是企业关闭破产时,为解决退休人员今后医疗问题而提取的费用,企业退休人员的余命医疗费是根据关闭破产时国家的相关政策标准,按所有退休人员的余命年限提取的,提取之后,又是统一使用的,超过余命年限的退休人员,也是企业的一分子,在有生之年同样应享受余命医疗费。本次我县启动国有关闭破产企业退休人员医疗保险后,将各企业的余命医疗费平均分摊到个人冲抵缴费,是符合余命医疗费提取使用原则的。若有的企业退休人员能够达成共识,按照个人提取年限分摊,根据自愿的原则也是可行的。
  二十二、关闭破产集体企业退休人员什么时候可以参加基本医疗保险?国家有没有补助?
  我县暂时还没有出台关闭破产集体企业退休人员参加基本医疗保险的办法,目前尚处于调研阶段,力争年内制定出台相关政策。届时,我们将通过多种方式对外宣传。到目前为止,国家尚无任何对关闭破产集体企业退休人员进行补助的文件和资金下拨我县,我们已将有关情况上报市级相关部门。
  二十三、我县的医保政策为什么与市里和周边区县不大一致?
  这个问题好,反映了医保政策的特殊性、区域性。首先,到目前为止,国家推进基本医疗保险出台了改革城镇职工基本医疗制度的决定即国发〔1998〕44号,重庆市根据我市的情况庚即出台了城镇职工基本医疗保险制度的总体规划即渝府发〔1999〕58号。从1998年国家开始推行基本医疗保险制度以来,基本医疗保险在城镇职工中覆盖面逐年提高,但统筹层次较低,全国除北京、天津、上海三个直辖市是全市统筹以外,其它省市全部是区域统筹和地、县级统筹,根据国务院的《决定》和重庆市关于城镇职工基本医疗保险的总体规划要求,各个统筹区可以根据本地的经济发展水平制定相应的基本医疗保险政策。我县属于县级统筹,我们的经济发展水平与周边其他区县不一样,医保政策有些不尽一致是正常的。
  其次,基本医疗保险具有“大数法则”和“互助”性质,一个统筹区内的政策,很大程度上要受参保人数、缴费基数的制约,参保人数越多,缴费基数越高,抗风险能力就越强,对参保人的待遇也自然就高,我县目前才近3万人参保,缴费基数低于市级2个百分点,报销水平等属全市、全国中等偏上水平。随着全国医疗保险制度改革进程的加快,重庆作为全国统筹城乡发展的综合试验区,我们也在积极争取市级统筹,到时,相信我们的基本医疗保障水平会进一步提高。
  二十四、平时吃药的门诊费用可不可以报销?
  《云阳县城镇职工基本医疗保险暂行办法》(云阳府发200436号)第十三条第二项规定:统筹基金按规定用于支付参保职工住院医疗费和门诊中特殊病种医疗费的补助。换句话说,就是平时吃药的门诊费,除特殊病种以外,不能报销。
  二十五、特殊病种有哪些?怎样申报?待遇怎样享受?
  (一)我县特殊病种种类
  我县目前纳入基本医疗管理的特殊病种有三类13种。
  即:一类有癌症病人晚期的放化疗、镇痛治疗,器官移植后的排异治疗,2种;
  二类有糖尿病、红斑性狼疮、慢性肝硬化、风心病、脑瘁中后遗症、慢性再生障碍性贫血,6种;
  三类有慢性高血压、冠心病、肺心病、精神病、矽肺病,5种。
  (二)特殊病种申报程序:
  凡患有我县上述13种特殊疾病的参保人员,凭平时诊断的证明、病历和一寸近期免冠照片两张,可以到县医疗保险局稽核管理科申请,填写《特殊病种鉴定表》,记录好自己的常用联系电话,县医保局根据申报人数和工作安排,将直接通知申请人到指定的医疗机构进行集体鉴定,经鉴定符合规定特殊病种指征,并经指定医疗机构专家结论为特殊病种的参保人,县医保局将发给《特殊病种门诊就医证》和《特殊病种门诊专用病历》
  (三)特病就医和待遇享受
  特殊病种病人,凭《特殊病种门诊就医证》,到定点医疗机构就医和定点药店购药。就医购药后,请保留好定点医疗机构主治医师开具的处方和特殊病种专用发票(一般一次性购药不超过三个月的药量,或一次性购药金额在500元以内)。
  特殊病种门诊药费,每年报销一次,集中在每年的10月至12月20日前,凭全年每次购药处方和发票到县医保局服务大厅申报报销,其待遇享受为一类每人每年最高不超过5000元,二类每人每年最高不超过2000元,三类每人每年最高不超过1000元。
  二十六、住院床位费、手术费、陪伴费可不可以报销?
  住院所花费的床位费、手术费是可以报销的,但都是按规定比例报销,陪伴费按规定不能报销。
  二十七、离休干部药费如何报销?
  离休干部医疗费,属于基本药品目录内的医疗费全额报销;基本药品目录外的药品和诊疗项目按规定比例报销。离休干部医疗费不属于基本医疗保险基金范畴,属于公费医疗范围,全额由财政专项支付。
  二十八、为什么有时网络结算比例比医保局结算低一些?
  原则上网络结算和到医保局结算应该是一样的,没什么区别。
  有时可能有这样的情况,特检特治的药品和诊疗项目是需要审批才能报销的,有的参保病人有时在定点医院住院时,没有到医保局审批,网络结算时没有审批的就没有报销,若到医保局进行了补审,是可以报销部分的。
  二十九、患有两种以上的特殊疾病,为什么只认一种?
  《云阳县城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊医疗费管理暂行办法》(云阳府发〔2004〕38号)第六条第二款规定:同一患者患有两种以上特殊疾病的,只按最高一类疾病报销比例和限额报销。
  三十、国有关破企业退休人员余命医疗费是否可以一次性发给个人?
  余命医疗费是退休人员病有所治的基本保障,一次性发给个人是一种短期行为,根据文件规定不能发给个人,发给个人是不符合提取使用原则的。
  三十一、国有关破企业原领取工伤津贴人员,其余命医疗费代管证填写的“退休”怎么办?
  1、2008年12月31日以前达到退休年龄并办理退休手续的,属于本次参加基本医疗保险的范畴。
  2、2008年12月31日以前没有达到退休年龄的,不属于本次参加基本医疗保险范畴的,根据本人意愿可按灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险。其余命医疗费按原代管代发办法继续发放。
  三十二、因种种原因国有关破企业退休人员,不愿意参加基本医疗保险,其余命医疗费如何发放。
  本人自愿申请承诺放弃参加国有企业退休人员参加基本医疗保险的,其余命医疗费可按原办法发放直至发完为止。
  三十三、企业余命医疗费内部可不可以调剂使用。
  国有企业退休人员在办理医疗保险时,按照云阳府办发〔2008〕238号文件办法计算缴费后,人平余命医疗费余额节约的部分,可调剂到本企业其他退休人员使用。但初次办理医保时只按照人平数额抵除,在本企业医保办理终结时,再计算补助到相应的个人。
  三十四、国有关破企业退休人员,参加基本医疗保险死亡后,个人所缴费用没用完如何处理?
  今年参加基本医疗保险的国有关破企业退休人员死亡后,除去已享受的费用后,本人实际缴的费用(不包括国家补助和余命医疗费)有结余的,经结算后可以退还给法定继承人。
  三十五、哪些情况下,基本医疗不予报销。
  《云阳县城镇职工基本医疗保险暂行办法》(云阳府发〔2004〕36号)第二十一条规定:有下列情形之一的,统筹基金和个人账户均不予支付:
  (一)职工在非定点医疗机构,或非定点零售药店就医和配药所发生的医疗费用。
  (二)未经有关部门批准擅自到外地诊治的医疗费用。
  (三)职工就医和配药所发生的不符合基本医疗保险诊疗项目,医疗服务设施,用药范围和支付标准的医疗费用。
  (四)参保人员因违法犯罪、打架斗殴、酗酒、自残、自杀、服毒、医疗事故、交通事故、司法鉴定、工伤鉴定以及因工伤、职业病、生育(包括计划生育)等发生的医疗费用。
  (五)国家和重庆市规定的其它情形。




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