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抽 样 情 况 | 标示产品名称 | |||||
产品注册证 | 无口 有口 证号： | |||||
产品执行标准 | ||||||
标示生产单位 | ||||||
地址 | ||||||
电话 | 传真 | |||||
规格/型号 | 生产日期/批号/出厂编号 | |||||
抽样数量 | 有效期截止日期 | |||||
生产或购进数量 | 已销售或使用数量 | |||||
库存数量 | 商标 | |||||
抽样地点 | ||||||
被 抽 样 单 位 情 况 | 生产□、经营□、使用 □ | 有□、无□许可证证号： | ||||
单位名称 | ||||||
地址 | ||||||
法定代表人 或负责人 | 邮政编码 | |||||
电话 | 传真 | |||||
抽 样 单 位 情 况 | 单位名称 | |||||
地址 | ||||||
联系人 | 邮政编码 | |||||
电话 | 传真 | |||||
备 注 | ||||||
抽样单位（盖章）： 抽样人员签名： | 被抽样单位（盖章） 有关负责人签名： | |||||