医患冲突白热化的根源
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2017年9月13日
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【内容提要】医患冲突赿来赿多的进入公众视野。医患冲突有哪些新的特点值得关注呢？其根源是什么？有无良策呢？
医患冲突赿来赿多的进入公众视野。医患冲突有哪些新的特点值得关注呢？其根源是什么？有无良策呢？
一、 医患冲突的主要特点
随着我国社会的转型，各种问题的积累，医患矛盾与冲突不断，引起了社会的广泛关注。
（一）、医患冲突不断加剧和升级
从患者来看，现在的医患冲突由过去一般的发生口角或进行法律诉讼，到对医院进行围堵、设棂堂、打砸医院、伤害医务人员。从医院来看，从收受红包、回扣到随意修改病历、乱收费和天价医药费的出现，引发了医患之间的难以调和的冲突。2004年7月发生在湖南长沙患者杀害主治医生一案，据媒体报道，一名叫彭世宽的白血病患者，在经过自体移植治疗后，发现身体变化不大，便开始在医院闹事，打砸抢，破坏医院血液病房的设施，发泄仇恨。直到7月10日，彭世宽手持水果刀骑在其主治医生王万林身上，连砍46刀。王万林心脏和脾脏被刺破，送入抢救室时已死亡。同月25日，在著名的北京协和医院，神经外科主任王教授遭到患者家属的血腥“讨伐”。据《北京晨报》报道，住院60多天的巨大脑垂体瘤患者高某，因手术后出现下丘脑功能衰竭，抢救无效死亡。死者家属到协和医院神经外科吵闹。王教授走出来让他们“说话小声点儿，有事到办公室说”，却被死者儿子用玻璃镜框砸伤，左臂的肌肉、神经、静脉切断 。据2004年２月２５日《成都晚报》报道，成都川大华西医院医护人员因屡遭死亡威胁，院方不得不为医护人员配备保镖。据该院不完全统计，2002年至今，包括死亡威胁在内的各类暴力事件已发生２０多起，其中已经直接伤害医务人员安全的有７起。目前，处于高度戒备状态、需要保镖贴身保护的医务人员共有６位。据悉，受死亡威胁的全部是教授和业务骨干，他们各自承担着繁重的临床、科研和教学任务，在自己从事的医学领域中，挽救过无数患者的生命。该院受到威胁的医护人员还有数十人。
当然，这都是患者为主导引起的冲突，而不能不提及的是最近发生在哈尔滨医科大学附属第二医院 ，一位老人在哈尔滨某医院住院66天，住院费用139.7万元，平均每天2万多元。而病人家属又在医生建议下，自己花钱买了400多万元的药品交给医院，作为抢救急用，合计耗资达550万元 (2005年12月04日 新京报)。病人家属对医疗费用过高提出了质疑，并向多个部门反映 ，引发了人们对天价医药费的讨论，受到了媒体的普遍观注。
从上述案例可见，医患冲突严重破坏了正常的医疗秩序；严重影响了医务人员的心身健康；严重威胁了医务人员的生命安全，也影响了居民求医的可得性，对患者及家属造成了双重损害，严重影响到社会的安全和稳定。
（二）、医患关系的冲突呈频发性
医患冲突不是偶发的，而是呈频发性。据《北京晚报》报道，近3年来北京市发生了502起殴打医护人员的事件。而据新华社报道，今年4月，北京警方对外公布的、已处理的无端殴打医务工作者案件就有3起。另一方面，据中国消协做过的一项调查，即医疗事故是6大消费者投诉热点之一。南京市妇幼保健院的统计表明，2003年该院近300起医患纠纷，通过司法途径解决的只有十多起，95％以上的医患纠纷以“武”相见，主管医疗的副院长被人跟踪威胁。2003年，南京地区数千起医患纠纷，最终到南京市医学会提交“医疗事故技术鉴定”的不到200例。据统计，自2003年以来，医患纠纷事件、尤其是大规模医患冲突持续增长。从医疗事故到患者无端闹事，患者与医院和医生之间的官司纠纷不断。医生和患者之间，一旦言语不和就导致冲突，甚至拳脚相向。从以上数据不难看出，医患冲突已经进入频发期。我们已经处于高风险社会，而医疗行业是高风险社会中的高风险行业，必须认真加以研究，以化解这种风险。
（三）、第三方营利组织介入医患冲突
一些组织，看准了医疗冲突能够给自身带来利益，他们不适时机的介入了医患冲突，
这也是当前医患冲突的一个重要特点。据了解，在今年南京的一次医患冲突中，有一家公司介入了策划对医院的围攻，在潍坊市某医院的医患冲突中，也有第三方营利组织介入了策划围堵医院。现在社会上的一些人，有什么样的需求，就成立什么样的组织。事实上，这类公司不讲法律程序、不依法办事，组织、策划围堵医院、甚至打砸医院，严重破坏了正常的医疗秩序，威胁着医务人员的生命安全 ，对本来已经激化的医患矛盾火上浇油。尽管这些组织证照齐全，但从本质上看，已经带有一定非法性质，应当引起我们高度的重视。
（四）、冲突呈群体性
过去医患冲突多是患者及家属找医院解决，医患冲突比较简单，而现在的医患冲突比较复杂，许多冲突已发展成为群体事件。 2003年10月20日，南京市出现首起大型集团化医患冲突事件，三起医疗纠纷的患者代表一起到医院谈判，分别带来数十人，谈判未果，出现封、堵、冲、砸医院事件。10月20日上午，三起医疗纠纷的患者代表，一起到妇幼保健院商谈解决事项，谈判未果，近百人开始封堵医院进出通道，冲、砸人员和物品，患者被安置在办公场所，警方派出大批民警维持秩序。这三起事件分别是：同年9月份一名26岁的产妇在医院剖宫产下一对龙凤胎，后因妊娠期急发的急性脂肪肝等导致凝血功能障碍，手术后出现大出血，经过10多天抢救，无效死亡。10月13日，一名产妇在该院顺产生下一名女婴，3天后出现四肢频繁抖动现象，被诊断为新生儿自发性颅内出血。2003年10月，医院接诊一名22岁的宫血、贫血女性患者，经过检查发现肾功能异常，一个礼拜后，患者和家属要求出院，后患者家属表示患者在外院被确诊为尿毒症，投诉医院延误治疗。院方表示，此前这三起医疗纠纷的患者代表已经多次和医院发生冲突，但是三起事件的患者代表同时和医院发生冲突还是第一次，这也是医院历史上第一次大规模的集团化冲突事件。 2005年9月，潍坊市某医院也出现了一百多人在医院围堵，烧纸，在医院里放哀乐，造成恶劣影响的事件，后由警察强行将闹事者带走。起因是产妇在分娩后发生羊水栓塞，产妇死亡。
近年来，由医患冲突引发了大量的群体性事件，其参与人员数量大，一般都有十几人以上，其次是有一定的组织性，有统一的指挥。甚至黑社会势力介入其中。第三，手段多样，采取聚众堵路，设灵堂、放哀乐，甚至打砸医院和伤害医务人员。这些群体性冲突事件，往往影响面广，危害大，对医患关系的负面影响比较长久，值得深入研究。
二、医患冲突的原因：
医院冲突的原因可以分为医院方面的原因；体制方面的原因；患者及家属方面的原因。
(一)、 医院与医药企业方面的原因
随着我国社会主义市场经济的发展，政府在卫生政策取向方面发生了一定的变化，对医院投入减少，使得医院进行自我补偿，实行企业化管理，以药养医。在经营方向上，实质上已经背离了原来的为人民服务的公益性质。一些医院为了自身的生存和发展，采取了按收入提成奖励的办法，实质上是鼓励医生开大处方；鼓励延长病人的住院时间；鼓励医生想办法增加病人的门诊和住院费用，以便获取更多的提成奖励。医德这条脆弱的防线在物质利益的诱导下全线崩溃。这从体制和机制上改变了医院的性质，医院、职能科室、医务人员大都站在医院、科室和医务人员的利益上，出现严重的医德滑坡和严重的医德失范也就不足为怪了。医药费用的上涨远远超过gdp的增长速度。如南京市参保人员医疗费用水平持续攀升。２００１、２００２和２００３年的人均住院费用分别为５６３７元、７２３０元和９５８３元，年均递增３０％左右。以三级医院单病种平均费用为例，脑梗塞２００１－２００４年单次住院费用为６３６８元、８９８９元、１１３９８元和１３５０４元[2]。一些医院过去计划经济时代设立的对特困病人的减免政策也取消了。如遇有严重疾病或急性病，没有支付能力的病人，只能通过新闻媒体，让社会公众给予募捐来解决这些病人困难，而医院方面却显得无能为力。另一方面，在医疗上，一些大医院仍在走西方达国家走过的弯路，大力发展高新技术，上高精尖设备，以此来获得更多的利润，但其后果是显而易见的，造成了医疗成本的过度上涨，导致了高新技术的过度使用。这对刚刚解决温饱问题正迈向小康途中的中国人来说，无疑是一种沉重的负担。因病致贫是一些农村地区的普遍问题。病人医疗费用居高不下，而服务态度和服务质量却没有大的改观。
由于医药体制长期存在的积弊，医药企业畸型发展，造成医药企业间的无序竞争，医院作为下游产业链上的一环，成为医药企业的“公关”对象，医药回扣已经成为一种顽症。政府三番五次进行治理，但都收效甚微。最后政府出台了药品集中采购的政策，本来是想根治医药回扣现象，但其成本却比原来更高了。医药企业每年要交管理费，要派出专人参与竞标，药品集中采购以后，又多出了一部分管理环节，自然“公关”的成本又上升了。夺标以后，药品要进入患者手中还要“公关”。有的医院将药品竞标价格压低了，但在定价上还是按原来的药品价格卖给患者，患者根本没得到实惠。医药企事业也通过更换包装或品名，变着花样使药品价格番几番，这已经不是什么秘密。而这些费用都要作为成本最后让患者买单，这些表面看起来并没有与患者发生直接联系，而在大众媒体如此发达的今天，群众自然会明白，是谁推高了医药价格，掏了老百姓口袋。医药企业由于不直接接触患者，患者和家属只有把气撒在医院和医务人员身上。
在医院里除了回扣，还有红包和送礼品。过去也有病人对医生送礼品的，但大都是病人治愈以后对医务人员表示发自内心的感激之情，所送礼品也是些土特产之类，这不存在医患冲突。现在病人家属送大夫红包和礼品，实质上包含了对医务人员的不信印，是对医疗质量加的一种“额外险”。表现为一般在住院后，在手术前，送红包或礼品，“让你大夫、护士对患者更加重视，更加关照”。这是病人一种无奈的选择。应当承认，绝大多数的医务人员不会因为病人不送红包或送礼品而有意不精心治疗，而另一方面，绝大多数的医务人员收了病人家属的红包和没收病人的红包其态度是不一样的。因此，病人的投入觉得是有收益的。而病人一旦在治疗方面出现意外，病人家属容易翻脸。这时的心理是，我为住院交了这么多钱，而我又为大夫交了“包险费”，但最后还是不包险。当然患者心理不平衡。这无疑于事先埋下了一颗冲突的种子。
在激烈的医疗市场竞争中，政府开放了医疗市场，民营医疗机构进入市场，但竞争的起点不一样，民营医院在宣传方面大做文章，医疗领域的虚假广告、开展的所谓“专家大会诊”，“免费诊断”、医托、将医院承包、租赁给未取得行医资格的人经营等欺骗行为到处可见，且这些行为通过媒体的广告宣传，使其公开化，组织化、合法化，政府的监管又未能及时跟上。有些医疗机构（披着合法化的外衣）专治疑难病症，最后导致病人“人财两空”。这使得病人对医院、医生有一种敌意和戒备防范心理，病人对医院和医生产生了信印危机。
医院、医生、护士在人们心目中的形象通过一起一个个案例；通过一个一个事件；通过一次一次媒体的爆光，慢慢发生了质的改变。这是改革二十多年来实实在在发生的变化，这些形象在社会群体中可能是非理性的，往往是以偏概全的；也可能是张冠李戴的, 还可能是祸及泱池的（比如私立医院虚假的宣传也会对公立医院也会产生负面影响）。祸根已经埋下，等待的只是引爆。
多年来，尽管卫生部要求高等医学院校开设医学人文社会医学课程，但由于各高校重视不够，多在选修课中介绍这样一些知识，医学生根本引不起重视，生物医学模式仍然在临床工作中占据主导地位，临床医生往往重疾病；不关心病人，重技术服务；忽视社会服务，重生理服务；忽视心理服务，重防御性医疗，却很少站在病人的立场考虑问题。这往往成为医患冲突的导火索。
（二）体制方面的原因
不久前国务院发展研究中心社会发展研究部与世界卫生组织合作课题“中国医疗卫生体制改革”的研究的一份报告称：“从总体上讲，改革是不成功的。”[3]卫生体制改革滞后也是影响医患冲突的重要原因。前面已经讨论过医药费用价格过高是影响医患关系的一个重要原因。而价格方面与现行的医院制度安排有关系，首先，医疗机构追逐药品销售和医疗利润的利益机制尚不断强化，收费高的医院管理者和医务人员都从中得到了高回报，相反，低收费的医疗机构因为补偿不足而面临经营困难的尴尬局面。第二，政府对关系人民群众生命健康的医药市场监管不够，药品生产领域无序竞争，推动药品价格上扬。有些问题长期存在，在解决上还是仅限于口号，由于卫生行政部门管办不分，因此，卫生行政部门客观上成了医院的代言人。监管或流于形式，或根本就没有监管。第三，公益性医疗机构与盈利性医疗机构不分，都是追逐高回报，贫困人口在就医方面别无选择。第四 ，既符合公共利益又符合市场化趋向的机制和机构还未形成。 [4] 在我国，医院的公共属性在下降。主要是医院的经营理念已经发生了质的改变。
由于我国长期以来卫生资源配置不合理，卫生资源主要集中在城市或大城市，使得患者的流向大都到了城市医院、大医院，感冒发烧、平产也都到了大医院看病或住院，造成了医疗费用的上涨。
目前还没有统一的卫生法；医疗机构管理和医疗技术操作规程还很不完善；医疗纠纷处理法律适用疑义重重；医德医风建设还只是个软指标(李生峰 医患冲突与诚信的缺失)。现在对医疗责任的认定，依法处理医疗事故在司法实践中存在制度上的缺陷。从患者角度看，产生医疗纠纷后，往往面临着投诉难、取证难和鉴定难等维权困境。如，申请医疗鉴定不但手续相当繁琐、复杂，而且鉴定费用不菲，更重要的是获取各种资料也十分不易。此外，医疗鉴定很难杜绝“医医相护”的现象。在这种情况下，医患双方从各自从自身利益出发诠释法律，这都是产生冲突的重要原因。
（三）患者方面的原因
患者在医患双方的冲突中，也占据着重要的位置。首先是，随着社会的转型，社会竞争加剧，在社会竞争过程中，我国企事业单位，也出现了下岗、待业、提前退休等社会现象，在下海经商者中，也有一部分失败者。在农民中，也有一部分刚刚解决温饱问题，有的还没有脱贫，生活压力很大，在这些人群往往缺乏有效的医疗保障制度，而他们往往是疾病的高发人群。作为社会的脆弱人群，在一个收入严重分化的社会中，又缺乏完善的医疗保障制度，遇到贫病交加的情形，最容易产生不公平感，而医院这个“失落（乐）场”，在家属“人财两空”后，一旦有诱发因素，往往一些家属容易失去理智，引发激烈的医患冲突。
当然，也有一些患者或家属有一种“闹而得其利”的思想。觉得医院是大单位，医院怕名誉受损失，而往往息世宁人。有的抓住医院这种心理，进行无理取闹。确有一些医院无原则的迁就患者与家属，这给了一些病人与家属错误的信息。使得一些患者、家属闹闹再说，这无疑助长了一些患者和家属“有理取闹”、“不清楚是否有理也取闹”、“无理还取闹”的行为。 导致冲突和纠纷不断。
现在社会上出现了一些公司，专门帮助病人或家属处理医疗纠纷，这些公司不是以法来帮助这些患者，而是出歪招，来对付医院 ，对医患冲突起到了推波助澜的作用。造成了医患冲突的不断升级。
三、重建和谐医患关系的对策
冰冻三尺非一日之之寒。前面我们已经分析过医患冲突的形成由来已久，医患关系从表象上看是医务人员、医院与患者、及家属的关系，实质上，这种关系只是一种最直接的关系，它受其它复杂社会关系的影响，同时又是其它复杂社会关系的衍生关系，作为医院，想独自解决好这种关系是不现实的，但这并不是说医院就无所作为了，医院毕竟是矛盾的主要方面，在引导医患关系向着和谐发展方面还是大有可为的。
解决医患冲突的最好方法是不出现或少出现医患冲突。而欲达到此目标的最好办法是重视对医患冲突的预防。
（一）端正办医方向，建立以人为本的管理体系
现在虽然很多医院在管理上提出的口号是以人为本，但在实践中大多还是限于一句口号。眼睛不由自主的盯在经济收入上。要从根本上解决医患冲突，关键在于端正办医方向，树立为人民服务的观念，体现医院的公共性，打破业务收入与医务人员利益直接挂钩的机制。应将以人为本落到实处，对外部公众而言，患者及家属的满意是医院管理追求的最高境界。如果让患者、家属满意了，也就从根本上落实了以人为本了，也就会减少医患冲突的发生，其它矛盾也会迎刃而解。如何以人为本来进行管理呢？首先，医院要重视病人或家属的投诉，这是处理医患冲突的第一道防线，建议在医院成立一个社会工作部，也可由医务处兼管。专门来解决病人的一些特需问题，医患冲突问题，调查患者及家属的满意度等。这项工作应当由精干的人员来分管，由懂得法律、医学、伦理学、心理学并能认真负责的人员来接待，重视他们反映的一些小事和细节，改进工作，与患者家属进行良好的交流与沟通。
其次，测评患者及家属的满意度应当成为医院的一项制度，每月集中测一次，可以随机抽样，也可以对全部住院或门诊病人进行测量，为了打消患者及家属的顾虑，可以选择在患者出院时进行测评，测评问卷设计应具体、科学，由专业人士进行设计，测评以后及时进行统计分析，及时在全院进行反馈，并根据测评情况建立奖罚制度。全过程认真实施，不走形式，促进医务人员服务态度和服务质量的根本好转。
再次，要对医务人员进行医学心理学、社会医学、卫生经济学的系统培训，促进生物医学模式向生物心理社会医学模式的转变，使医务人员不仅重视疾病，更重视病人，重视疾病的社会、心理因素，在患者入院时，加强对患者及家属的教育与沟通，促进和谐医患关系的建立。
（二）以降低医药费用为核心，改革现行医院管理模式
准确对医院进行定位。医院虽然不是福利单位，但在整个社会系统中，还是属于社会保障系统的重要组成部分，医院为患者提供价格低廉、优质服务是医院的天职，也是社会所赋于医院的重要功能。当然，医院也要发展，但现在要想完全靠政府财政来补贴医院是几乎不可能的。那么，怎样既有利于医院的发展，又能有利于患者，逐步减少医患冲突呢?关键是建立良好的机制。在现行的管理体制下，以压缩医院的管理成本为核心的管理模式值得推广。这既有利于医院的发展，也有利于减轻患者经济负担。如大力推行单病种限价与按病种付费就是一个好办法 ，有利于提高病床的使用率和周转率，有利于降低医药费用。对于促进行医患关系的和谐发展是一个重要的举措，只要测算科学、严格执行，会取得良好效果。一些单位的实践证明，这是一种可行的方法。
其次，建立良好的保险金奖励机制，在有些国家为了降低医药费用，采取了这种方法，对于医院控制费用取得较理想的效果（当然，这种制度也会产生一些反面的副作用，需要控制）。如果费用控制的好，从保险金中给予奖励，大大提高医院控制费用的积极性。当然，这只限于参加医保的病人，从目前我国情况看，覆盖面有限，但长期效应比较好，能促进医院重视预防保健工作，其社会效益和经济效益非常可观，有利于促进我国医院形成良性循环的轨道。
再次，充分利用政府这只看得见的手，进行宏观调控。改革政府对医院的投入机制，建立一定的导向机制。对同级医院的医疗成本进行比较，成本高的、医疗费用高的政府减少投入，甚至进行一定的经济处罚；相反，对成本控制较低的，医疗费用比较低的给予奖励性投入，引导医院注意成本控制。当然，在评价成本高低的同时，也应当结合评价医疗质量。制定具体的针对医院的评价指标体系，并对其评价结果定期向社会公布。充分发挥政府的政策导向作用。
（三）、卫生行政部门加强对医院的监督
卫生行政部门应当转变职能，尽管现在还很难实现管办分离，但对医院的监管要跟上，建议卫生行政部门成立专门的医院监管机构，强化监管职能。从监管的内容看，包括服务态度与质量、收费标准与透明度，对患者及家属投诉的处理等。从监督的时效看，可以定期与不定期监督结合起来，平时与集中监督结合起来。从监督的形式看，明查与暗访结合起来，检查医院与调查病人及家属结合起来。加强对医院群体性事件的预警和防范的研究，建立医院群体性事件的防范机制，避免出现恶性事件。
（四）加强对医患冲突的社会管理
一是进一步完善法律、法规，简化医疗纠纷的法律处理程序，使真正的医疗事故能有通畅的解决渠道。进一步完善医疗事故认定的鉴定制度，在患者或家属不服鉴定时，能再进一步找到权威鉴定机构，为纠纷的处理提供技术上的支持。
二是工商、公安等部门，应当坚决取缔以非法手段来帮助患者或家属闹医院的公司。从上面的分析可以看出，这些公司已经严重破坏了医患关系，危害到医务人员的人身安全，严重破坏了正常的医疗秩序，不能允许其生存。对于已经出现违法犯罪的，应当依法进行制裁。对于无理取闹的患者或家属，不能迁就，应当说服教育，违法犯罪的，也应当依法处理。
三是建立医患冲突预警机制，及时发现苗头，把医患冲突消灭在萌芽状态。这包括：首先，政府应当注意抓好投诉，对于患者反映出的问题及时进行调查处理。其次，建立医患纠纷上报机制，一旦发生冲突在一定时间内及时向政府主管部门上报，再次，政府对涉及价格等方面的投诉应成立一个联动系统，由工商、税务、纪检、卫生等部门共同监管和处理。对于发生严重冲突的，由公安部门参与处理。
构建和谐医患关系是构建和社会的基础。构建和谐医患关系是全社会的事业，也是一项复杂的系统工程，需要政府，各个部门和社会公众的共同参与。
(原载于中国医学伦理学2006年第三期，有删改)
