医疗事故调解书
添加时间：
2017年9月15日
来源:
深圳医疗纠纷律师 http://www.szyljfls.cn/
医疗事故调解书
患者姓名：____________ 性别：__________年龄：______职业：____________
住 址：_____________________________________联系电话：_______________
参加调解人姓名：____________ 与患者关系：______ 联系电话：____________
参加调解人姓名：____________ 与患者关系：______ 联系电话：____________
医疗机构
名称：____________地 址：_____________________________________
法定代表人(主要负责人)姓 名：____________ 职 务：____________
联系电话：______
参加调解人姓名：______ 职务：______ 联系电话：____________
参加调解人姓名：______ 职务：______ 联系电话：____________
争议事由：
患者 ______ 于 ______ 年______ 月 ______ 日至 ______ 年 ______ 月______ 日在____________ 医院治疗，因____________ 致______ 鉴定为 ______ 医疗事故，责任程度 ________________________ 。
双方提供的材料：______________________________
双方当事人互谅互让，协商解决达成赔偿协议如下：
医疗费：______
误工费：______
住院伙食补助费：______
陪住费：______
残疾生活补助费：______
残疾用具费：______
丧葬费：______
被扶养人生活费：______
交通费：______
住宿费：______
精神损害抚恤金：______
小计：______
责任程度：______
小计 ______ ×责任程度 ______ %= ______ (元)
医疗事故赔偿合计 __________________ (大写)
患 方 签 字 ：
医疗机构代表签字：
年 月 日
