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广东 深圳 罗湖区

医疗事故调解书

添加时间:2017年9月15日   来源: 深圳医疗纠纷律师     http://www.szyljfls.cn/
        医疗事故调解书
  患者姓名:____________ 性别:__________年龄:______职业:____________
  住 址:_____________________________________联系电话:_______________
  参加调解人姓名:____________ 与患者关系:______ 联系电话:____________
  参加调解人姓名:____________ 与患者关系:______ 联系电话:____________
  医疗机构
  名称:____________地 址:_____________________________________
  法定代表人(主要负责人)姓 名:____________ 职 务:____________
  联系电话:______
  参加调解人姓名:______ 职务:______ 联系电话:____________
  参加调解人姓名:______ 职务:______ 联系电话:____________
  争议事由:
  患者 ______ 于 ______ 年______ 月 ______ 日至 ______ 年 ______ 月______ 日在____________ 医院治疗,因____________ 致______ 鉴定为 ______ 医疗事故,责任程度 ________________________ 。
  双方提供的材料:______________________________
  双方当事人互谅互让,协商解决达成赔偿协议如下:
  医疗费:______
  误工费:______
  住院伙食补助费:______
  陪住费:______
  残疾生活补助费:______
  残疾用具费:______
  丧葬费:______
  被扶养人生活费:______
  交通费:______
  住宿费:______
  精神损害抚恤金:______
  小计:______
  责任程度:______
  小计 ______ ×责任程度 ______ %= ______ (元)
  医疗事故赔偿合计 __________________ (大写)
 
  患 方 签 字 :
  医疗机构代表签字:
  年 月 日




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